COMMENT LIRE LE
« COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»
Le « compte-rendu de certification dont vous disposez
résulte d'une procédure d'évaluation externe d'un
établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite
par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure
vise à développer les actions relatives à la qualité
et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement.
Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure
engagée par l'établissement. Pour en faciliter la lecture
quelques informations vous sont proposées ci-dessous.
1. QU'EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS
DE SANTE?
La certification est un moyen pour inciter l'ensemble des professionnels
des établissements de santé (soignants, médecins,
personnels administratifs, agents d'entretien ... ) à analyser
leur organisation et à améliorer la qualité de la
prise en charge des patients.
La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement.
CE QUE N'EST PAS LA CERTIFICATION
- Elle n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.
- Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services.
- Elle ne décide pas de l'attribution de moyens supplémentaires.
2. QU'APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION ?
La procédure de certification favorise une meilleure
organisation de l'établissement au service de la personne soignée.
Grâce à l'auto-évaluation et à la visite des
experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l'établissement
de santé de :
• réfléchir ensemble à leur
organisation, en fonction des différents besoins des personnes
soignées ;
• reconnaître les points forts et les points à améliorer
;
• définir des actions prioritaires ;
• faire évoluer leur façon de travailler.
dans le but de :
• permettre à tous d'accéder à
des soins de qualité;
• contribuer à mieux répondre aux différents
besoins de chaque personne soignée;
• améliorer la qualité et la sécurité
des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie,
information ... ).
APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS
L'information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions
de séjour et sur son état de santé.
L'amélioration de la sécurité des soins.
Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès
de la personne soignée.
La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées.
3. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION?
La procédure de certification d'un établissement de santé
se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation
réalisée par les professionnels de cet établissement
(appelée «auto-évaluation») à l'aide
d'un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte
300 questions permettant l'appréciation de la sécurité
et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés
référentiels.
Ces référentiels sont complémentaires, de façon
à traiter l'ensemble des activités d'un établissement
et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement.
* Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la
HAS www.has-sante.fr.
LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION
1. Droits et information du patient
2. Dossier du patient
3. Organisation de la prise en charge du patient
4. Management de l'établissement et des secteurs d'activité
5. Gestion des ressources humaines
6. Gestion des fonctions logistiques
7. Gestion du système d'information
8. Qualité et prévention des risques
9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux
Après l'auto-évaluation, la HAS organise la visite de l'établissement
(la « visite de certification») pour observer son organisation
et discuter avec les personnels des résultats de l'auto-évaluation.
Cette visite est réalisée par une équipe d'«
experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés
par la HAS.
Pour garantir l'indépendance de la procédure de certification,
les experts-visiteurs sont issus d'établissements de santé
publics et privés d'une région différente de celle
de l'établissement visité.
Les résultats de cette visite et les observations de l'établissement
sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé.
La Haute Autorité de santé établit un «rapport
de certification» qui est transmis à l'établissement
de santé et à l'autorité dont il dépend dans
sa région (Agence Régionale de l'Hospitalisation ou ARH
).
Le compte-rendu de certification est élaboré à partir
du rapport de certification.
DEROULEMENT D'UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION
- Entrée de l'établissement de santé
dans la procédure
- Réalisation d'une auto-évaluation par
l'établissement de santé
- Visite de l'établissement et rédaction
d'un rapport par des experts-visiteurs
- Formulation d'observations par l'établissement
de santé sur le rapport des experts-visiteurs
- Étude du rapport des experts-visiteurs et des
observations de l'établissement.
- Élaboration du rapport de certification par la
HAS.
- Élaboration du compte-rendu de certification
4. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION ?
Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes:
- la présentation de l'établissement de santé,
- le déroulement de la procédure de certification,
- les conclusions de la HAS sur la situation de l'établissement.
Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les
10 référentiels.
Dans ses décisions, la HAS peut émettre:
- des recommandations: demandes formulées à l'établissement
pour progresser sur des domaines précisés en perspective
de la prochaine procédure;
- des réserves: constat{s) d'insuffisances sur des domaines précisés
et absence de dynamique de progrès;
- des réserves majeures: constat{s) d'insuffisances graves relatives
aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu'il
y ait eu de preuves d'actions correctrices.
Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon
suivante:
| APPRECIATIONS |
MODALITES DE SUIVI |
| Sans recommandation |
La HAS encourage l'établissement de santé à
poursuivre la dynamique engagée. |
| Avec recommandations |
L'établissement de santé met en œuvre les mesures
préconisées et assure le suivi des recommandations formulées
par la HAS en vue de la prochaine procédure. |
| Avec réserves |
L'établissement de santé produit un rapport de suivi
ou fait l'objet d'une " visite ciblée " sur les sujets
concernés
dans un délai fixé par la HAS. |
| Avec réserves majeures |
L'établissement de santé doit apporter des solutions
aux réserves majeures lors d'une "visite ciblée"
à une date
fixée par la HAS. |
Les comptes rendus de certifications des établissements de santé
ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès
de la direction de chaque établissement concerné et sur
le site Internet de la HAS www.has-sante.fr
PARTIE 1 : PRÉSENTATION DE
L'ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ
| Nom de l'établissement |
Clinique Mozart |
| Situation géographique |
Ville : Nice -Région : PACA - Département : 06 |
| Statut (privé-public) |
Privé |
| Type de l'établissement (CHU,
CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif)
|
Etablissement privé à but lucratif
|
| Nombre de lits et places (préciser
la répartition des lits par activité, non par service
(MCO, SSR, USLD)) |
5 places de chirurgie ambulatoire
Activité de chirurgie esthétique et IVG réalisées
hors quotas de chirurgie ambulatoire |
| Nombre de sites de l'établissement
et leur éloignement s'il y a lieu |
Monosite |
| Activités principales (par
exemple: existence d'une seule activité ou d'une activité
dominante) |
Chirurgie esthétique, gynécologie, centre d'IVG
|
| Activités spécifiques
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées,
hospitalisation sous contrainte, etc.) |
Chirurgie ambulatoire |
| Coopération avec d'autres établissements
(GCS, SIH, conventions ...) |
Convention de repli avec la clinique Saint-Antoine proche de 200
m |
| Origine géographique des patients
(attractivité) |
Nice, 06, Monaco, Italie |
| Transformations récentes réalisées
ou projetées, ou les projets de restructuration s'il y a lieu
|
Reprise de l'établissement par une nouvelle direction et
restructuration en centre de chirurgie ambulatoire depuis 1995.
La création d'un service d'hospitalisation de courte durée
de chirurgie esthétique est envisagée à court
terme. |
PARTIE 2 : DÉROULEMENT DE
LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION
La présente procédure de certification concerne:
La Clinique Mozart sis 17 Avenue Aubert 06000 Nice
Ce rapport fait suite à l'engagement de l'établissement
dans la procédure de certification en date du 21 Mars 2005.
Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation
réalisée par l'établissement, suivie d'une visite
effectuée du 5 au 7 Juillet 2005 par une équipe multiprofessionnelle
de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de
santé.
A l'issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué
à l'établissement qui a formulé ses observations
auprès de la HAS.
Le rapport des experts ainsi que les observations de l'établissement
audit rapport ont été communiqués à la HAS
pour délibération en novembre 2005.
Après avoir pris connaissance :
- du rapport des experts, et plus particulièrement
des modalités de réalisation de l'auto-évaluation
et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse
sur la sécurité et du suivi des recommandations faites
par les organismes de contrôle,
- des observations et informations
complémentaires au rapport des experts fournies par l'établissement,
la Haute Autorité de santé
décide que l'établissement faisant l'objet du présent
rapport a satisfait à la procédure de certification.
PARTIE 3 : CONCLUSIONS ET APPRÉCIATION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1 Synthèse par référentiel
1.1 Droits et information du patient
L'établissement a défini le droit et l'information du patient
comme une action prioritaire avec une implication forte des professionnels
et conforme à la charte du patient hospitalisé.
La traçabilité de l'information donnée au patient
est présente à toutes les étapes de la prise en charge.
Les actes de soins et l'organisation des consultations prennent en compte
le respect de la dignité et de l'intimité. Le souhait de
non-divulgation de présence est pris en compte. La recherche du
consentement éclairé est effective tant pour les chirurgiens
que pour les anesthésistes et fait l'objet d'un document. écrit.
La gestion des plaintes et réclamations et la recherche de la satisfaction
sont organisées.
L'établissement a initié l'évaluation des droits
du patient par l'analyse des questionnaires de sortie s'y rapportant et
la définition d'indicateurs.
1.2 Dossier du patient
Il existe une politique du dossier du patient qui définit les règles
de tenue et de gestion du dossier tout au long de son parcours. Le recueil
et le partage de l'information font du dossier le pivot de la coordination
et de la continuité des soins.
L'implication et la responsabilité des professionnels dans le respect
des règles de confidentialité sont effectives. L'outil mis
en place est évolutif et modelable, adapté aux besoins de
la structure.
La gestion des informations répond aux règles d'identification,
de prescription et de traçabilité d'exécution.
L'accès aux informations est opérationnel pendant le séjour
et après l'archivage. L'établissement a mis en place une
évaluation de la qualité de tenue des dossiers. Un retour
en est fait aux utilisateurs, et la réactivité importante
permet la mise en place des actions d'amélioration.
1.3 Organisation de la prise en charge des patients
La politique de prise en charge est définie par la direction et
partagée par les professionnels. Les activités de la clinique
sont connues et des actions de communication instaurées.
La prise en charge est effective dès la consultation de décision
opératoire, réévaluée tout au long de l'hospitalisation
par les différents intervenants, avec traçabilité
dans le dossier des interventions de chacun.
La réflexion bénéfice-risque est inscrite dans le
dossier sous forme d'un consentement éclairé mutuel, signé
par les parties prenantes.
Les besoins spécifiques sont identifiés et pris en charge,
la feuille de précautions particulières éditée
par les anesthésistes et diffusée aux professionnels concernés
est un point fort dans la prise en charge.
La coordination et la continuité des soins sont organisées
autour du dossier qui en est la pièce centrale.
La prise en charge de la douleur fait l'objet d'informations répétées
aux patients et a amené l'établissement à mettre
en place des protocoles spécifiques.
La charte du bloc définit les règles du fonctionnement pré-,
per- et postinterventionnel.
Les prescriptions de pharmacie sont nominatives et signées.
Une organisation est en place, avec le laboratoire extérieur et
le cabinet de radiologie.
Des protocoles spécifiques sont rédigés, mais l'évaluation
des pratiques professionnelles est à développer.
1.4 Management de l'établissement et des secteurs d'activité
Les objectifs de management sont définis et hiérarchisés
dans le contrat d'objectifs et de moyens.
Un bilan annuel permet l'évaluation des actions conduites par le
conseil de gérance. Les actions de communications menées
en interne comme en externe sont un des moyens de faire connaître
ces objectifs.
Le conseil de gérance a en charge la stratégie financière
pluriannuelle et associe les professionnels dans le suivi mensuel de l'activité
et des engagements.
Des tableaux de bord de gestion permettent l'évaluation des orientations
stratégiques.
Les rôles et obligations de chacun sont définis au travers
de l'organigramme et des fiches de poste.
Les règles de présence et d'astreinte sont définies
et sont adaptées à l'activité ambulatoire de la clinique.
1.5 Gestion des ressources humaines
L'établissement a instauré une politique de gestion et une
adaptation des ressources humaines à sa taille et à son
activité.
Un projet social est élaboré et des objectifs définis.
Des échanges fréquents entre la hiérarchie et les
professionnels ont lieu en l'absence d'obligation de mises en place des
instances de représentation du personnel.
La conférence médicale d'établissement est associée
au recrutement et exprime ses besoins.
Le recrutement du personnel et la gestion des dossiers sont organisés.
Les enquêtes annuelles de satisfaction et les entretiens d'évaluation
permettent de connaître les besoins en formation et l'amélioration
des conditions de travail.
La mise en place du livret professionnel est un moyen efficace d'information
du personnel.
Les indicateurs de suivi permettent l'évaluation et l'amélioration
de la gestion des ressources humaines.
1.6 Gestion des fonctions logistiques
La politique définie par la direction de la clinique Mozart permet
à l'établissement de disposer d'approvisionnements et d'équipements
adaptés.
La sécurité des bâtiments contre l'incendie et les
intrusions est assurée avec alarme et télésurveillance.
Le personnel est formé à la sécurité incendie.
Les équipements de la clinique bénéficient de contrats
de maintenance préventive et curative.
La restauration est limitée à la fourniture de collations.
La fonction blanchisserie est externalisée pour le linge plat.
L'usage unique est utilisé au bloc et pour les tenues du personnel
soignant.
Le nettoyage des locaux est assuré par les agents des services
hospitaliers selon des protocoles et des prélèvements de
surface sont pratiqués.
L'élimination des déchets est faite selon la réglementation.
L'évaluation des prestations logistiques est effective.
1.7 Gestion du système d'information
Le système d'information développé dans la clinique
est adapté aux besoins des utilisateurs et respecte la confidentialité
des données.
Il existe un schéma directeur avec comme priorités l'adaptation
à la nouvelle tarification et l'amélioration continue du
dossier médical.
Le service département d'information médicale est opérationnel.
L'évaluation du système d'information est effectuée
grâce à l'analyse des dysfonctionnements et les enquêtes
de satisfaction.
1.8 Gestion de la qualité et prévention des
risques
L'établissement développe une politique qualité qui
se traduit par une gestion documentaire fournie et la mise en place de
nombreux protocoles.
L'appréciation des besoins des usagers, des médecins, et
du personnel est effective.
Des actions de prévention des risques sont mises en place et les
signalements d'événements indésirables sont formalisés.
L'évaluation de l'efficacité du système est basée
sur l'analyse des évènements indésirables et des
enquêtes de satisfaction effectuées auprès des patients,
des intervenants extérieurs et du personnel.
1.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle
Les vigilances sanitaires sont structurées.
Les référents médicaux sont connus de tous.
Un comité de vigilance contribue à l'élaboration
au suivi et à l'évaluation des procédures et protocoles
mis en place.
Les incidents et événements indésirables sont signalés
et traités en temps réel.
Le personnel est régulièrement informé par le corps
médical et l'encadrement de ses obligations.
1.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux
La direction a réalisé des actions en termes d'aménagement
des locaux et de limitation du risque infectieux lié à l'environnement.
La taille de la structure facilite l'implication des instances et des
professionnels à la mise en œuvre des nombreuses actions de
prévention et de surveillance du risque inféctieux.
Le dépistage de la maladie de Creutzfeldt-Jakob est en place.
La sensibilisation des nouveaux arrivants par des formations internes
est effective et est retrouvée dans le livret d'accueil des personnels.
Des indicateurs de suivi du risque infectieux sont en place et sont analysés
régulièrement.
2 - Décisionsde la Haute Autorité
de Santé
Au vu des éléments contenus dans le présent rapport
d'accréditation issu des résultats de l'auto-évaluation,
du rapport des experts consécutif à la visite sur site et
des observations de l'établissement à ce rapport, la Haute
Autorité de santé, décide que l'établissement
a satisfait à la procédure d'accréditation.
Considérant la dynamique qualité de l'établissement,
la Haute Autorité de santé décide qu'il ne fait l'objet
d'aucune recommandation et l'invite à poursuivre sa démarche
d'amélioration continue de la qualité.
|
